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視神經脊髓炎譜系病(NMOSD)和結締組織病(CTD)：來自風濕科醫生的總結
閱讀：1041 發布時間：2023-9-18
視神經脊髓炎譜系病(NMOSD)是一種中樞神經系統自身免疫性疾病，與靶向星形膠質細胞足突上的水通道蛋白4的抗體(AQP4-IgG)有關。不同人種的NMOSD患病率差異很大。在北美，NMOSD的總體患病率估計僅為多發性硬化癥(MS)的1-2%，MS與NMOSD具有相似的臨床特征，患病率約為300/10萬人。與北美和歐洲的白種人相比，亞洲或非洲血統的人群，NMOSD的發病率更高。
NMOSD是一種可與系統性紅斑狼瘡(SLE)/干燥綜合征(SS)共存的疾病。NMOSD合并SLE/SS患者可能需要專門的診斷和治療方法。對于風濕科醫生和神經科醫生，識別NMOSD和SLE/SS的共存是很重要的。對于風濕科醫生來說，NMOSD神經系統癥狀不同于結締組織病(CTD)的神經系統并發癥，需要不同的急慢性期治療方式。對于神經科醫生而言，這種共存特性可輔助醫師確定NMOSD的診斷，在某些情況下，繼發于NMOSD的神經系統癥狀可輔助CTD的診斷。
本文節選翻譯了Ethan Meltzer在2021年發表在《Current rheumatology reports》（影響因子 5.0）上的綜述性文章——《Neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) and connective tissue disease (CTD): an update for the rheumatologist》，該文章由風濕病學專家和神jing病學專家共同攥寫，旨在通過風濕病學和神jing病學的合作，討論NMOSD和CTD之間的聯系對臨床診斷和治療的實際意義。
NMOSD與CTD (SLE、SS)的關系
國際NMOSD診斷小組的結論是，NMOSD與SLE和SS這類結締組織病屬于共存疾病而非并發癥。兩種疾病先后發病或同時發病均有文獻報道，發病順序缺乏進一步研究。此外，在NMOSD核心癥狀綜合征的背景下，SLE和SS存在加強并支持NMOSD的診斷。
神經精神表現是CTD的一個并發癥。美國風濕病學會(ACR)最近重新定義了神經精神性狼瘡綜合征的術語。SLE的典型中樞神經系統(CNS)表現包括無菌性腦膜炎、腦血管病、脫髓鞘綜合征和脊髓炎等。SLE的許多神經系統表現可能歸因于微血管病理性高凝態和特異性自身抗體陽性，如狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、抗磷脂抗體、抗核糖體P蛋白抗體和抗神經元抗體。在NMOSD和CTD共存患者中，中樞神經系統病變繼發于AQP4-IgG引起的星形膠質細胞病變，而不是SLE或SS中出現的血管炎性病變。
作為一名臨床醫生，在有伴發疾病的患者中，能夠將NMOSD和SLE/SS作為兩個獨立的疾病進行診斷是至關重要的，這有助于制定個性化的治療方案。這兩種疾病過程中，脊髓炎癥狀和影像學(MRI)表現有潛在的重疊，但血清學檢測可以幫助區分兩種疾病。
風濕科醫生應該在什么時候考慮CTD患者合并NMOSD ?
多篇風濕免疫學文獻表明，CTD患者合并NMOSD與長節段脊髓損傷(LETM)、視神經炎(ON)和腦部病變等臨床綜合征相關。問題是，風濕科醫生應該在什么時候考慮NMOSD這個合并疾病？
先前發表的建議一致認為，無論累及長度如何，脊髓炎患者、雙側視神經炎患者和廣泛的大腦融合性病變的患者都應考慮血清AQP4-IgG和MOG-IgG。作者認為這些建議不足以涵蓋與NMOSD相關的所有神經系統并發癥。
NMOSD的臨床綜合征包括視神經炎（臨床表現為急性疼痛性視力喪失，通常視力低于20/200，可為影響單眼或同時影響雙眼。眼部疼痛隨眼球運動而加重）、LETM(臨床表現為肌無力，感覺障礙，胃腸道及泌尿生殖系統障礙，通常具有可用MRI檢測到的脊柱水平)、極后區綜合征（臨床表現為惡xin、嘔吐、易打嗝）、腦干綜合征（臨床表現為呼吸衰竭、四肢麻痹）、間腦綜合征（臨床表現為嗜睡）、大腦綜合征（臨床表現取決于大腦病變部位）。
CTD患者出現任意上述臨床綜合征時，都應提示風濕科醫生考慮合并NMOSD的可能，可通過腦部MRI，以及AQP4-IgG和MOG-IgG的血清抗體檢測進行評估。作者了解到有無癥狀CTD患者AQP4-IgG抗體陽性的現象（未發布），因相關性暫未確認，目前不建議開展對無癥狀CTD患者的篩查。
對于發展為單側視神經炎的CTD患者，均應進行AQP4-IgG和MOG-IgG血清檢測，對于表現為視神經炎伴嚴重視力損害、視神經廣泛受累或視交叉受累的患者，強烈建議進行AQP4-IgG和MOG-IgG血清檢測，這種連帶檢測是可及且合理的。
表現為惡xin和嘔吐或頑固性呃逆的患者建議在沒有明確病因(即藥物、代謝紊亂、感染、胃腸道等)的情況下，應強烈考慮AQP4-IgG的血清檢測，以及對極后區進行腦部MRI檢查。
神經科醫生應該在什么時候考慮NMOSD患者合并CTD?
在美國和歐洲的三項小型研究中，CTD患者中AQP4-IgG的檢出率始終較高：分別為2/8、6/8和9/11。該三項項研究中，神經系統表現為LETM和視神經炎。這些發現也需要更大規模的研究來進一步證實。作者建議，如果懷疑合并CTD，神經科醫生應將風濕病檢查作為常規檢查的一部分，以評估任何NMOSD臨床綜合征。該檢查應包括但不限于抗核抗體、可提取的抗核抗原抗體(ENA)組合、補體水平、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體譜、抗心磷脂抗體、抗雙鏈DNA抗體和炎癥指標檢查，如紅細胞沉降率(ESR)和C反應蛋白(CRP)。即使在AQP4-IgG陰性的情況下，抗核抗體、SLE和SS的存在也可加強NMOSD的診斷，而不是其他中樞神經系統炎癥性疾病。
對于神經科醫生，在對NMOSD患者進行診治時，應在臨床懷疑合并CTD的情況下，對其進行上述抗體篩查。因此，神經科醫生在初步評估時應詳細詢問患者是否存在結締組織病的相關癥狀表現。
合并CTD的NMOSD患者的治療
NMOSD合并CTD患者是否應該接受不同的治療策略仍需進一步討論。在急性期治療方面，有證據表明，所有診斷為NMOSD的患者都應早期進行治療，并將靜注糖皮質激素和血漿置換作為一線治療。對于難治性患者，尤其是合并CTD的NMOSD患者，可考慮二線藥物，如環磷酰胺靜脈給藥或其他治療。
關于NMOSD合并CTD(SS/SLE)患者的預防性用藥策略，有幾篇文獻報道利妥昔單抗成功地控制了NMOSD合并SLE疾病患者的SLE癥狀和NMOSD癥狀。類似的病例報告也證明了利妥昔單抗對NMOSD合并SS患者的療效。NMOSD合并CTD患者使用嗎替麥考酚酯的數據較少。有文獻報道了1例NMOSD合并SS患者在AQP4-IgG持續存在的情況下(在18個月隨訪時)成功實現長期緩解的病例。盡管需要開展更大規模的研究，但對于NMOSD合并CTD患者，間斷使用1000 mg利妥昔單抗(以CD19回升為標志，每6個月接受1次)似乎是一個合理的選擇。
補體在SLE病理中的作用現已得到充分認識。然而，關于將補體抑制劑(如依庫珠單抗)用于風濕性疾病患者的數據很少。依庫珠單抗治療SLE患者的一項I期研究顯示，依庫珠單抗成功抑制了補體，僅出現輕度不良反應。補體抑制對CTD患者的療效尚需進一步的臨床試驗來評估。
盡管IL-6受體抑制是最近才被探索作為NMOSD的可能治療方法，但另一種抗IL-6受體的人源化單克隆抗體托珠單抗已經在風濕病中進行了研究。托珠單抗已被批準用于治療類風濕關節炎；然而對于SLE患者，僅在傳統療法效果不佳時才考慮使用托珠單抗。
作者認為，對于NMOSD合并CTD患者，應考慮體液免疫和細胞免疫聯合治療，治療策略應通過風濕免疫學和神jing病學之間跨科室合作的方式針對每例患者進行調整。此外，這類患者應避免使用干擾TNF-α的治療，如英夫利西單抗、阿達木單抗或依那西普，這些藥物對中樞神經系統脫髓鞘可產生不良影響。
結論
NMOSD是一種可與CTD(SLE、SS)共存的疾病。NMOSD的典型體征和癥狀與脊髓炎或視神經炎明顯相關，但其表現也更為多樣，這可能導致診斷和治療的延誤。臨床工作者必須認識到這些疾病之間的聯系，因為診斷為SLE或SS的神經系統并發癥而導致NMOSD的漏診會使治療延誤，甚至可能導致不可逆的神經功能障礙。神經科醫生和風濕科醫生之間的合作對于治療這些患者至關重要。